第六节 呕 血
常见病因及出血部位
呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病)、或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别(呕血与咯血的鉴别见咯血节)。呕血的常见病因为：
(一)食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory—Weiss综合征)、食管裂孔疝及食管外伤等。大量呕血常为门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。
(二)胃及十二指肠疾病 最常见为胃及十二指肠溃疡，其次为服用非甾体类消炎止痛药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃粘膜病变。胃十二指肠息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指肠炎伴糜烂等亦可引起出血。
(三)肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。
(四)胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
(五)血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。
(六)急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。
(七)其他 尿毒症、结节性多动脉炎、贝赫切特病。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血病人的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未能明确时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、原发性血小板减少性紫癜等。
第七节 黄 疸
黄疸(jaundice)为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高(高胆红素血症)，使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色。正常血清总胆红素浓度为1．7－17．1umol／L，其中一分钟胆红素低于3．4umol／I．。如总胆红素为34umol／L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
一、鉴别诊断
黄疸的鉴别诊断应根据病史、体征、实验室和其他检查等所取得的结果，进行综合分析与判断，以期得到正确诊断。
(一)病史
1．年龄与性别 婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；30—50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50～60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。
2．接触史 黄疸型病毒性肝炎患者常有与肝炎患者接触史，或有近期输血、血浆制品、注射史；服用氯丙嗪、甲睾酮、对乙酰氨基酚等药物或接触四氯化碳者，应考虑药物性肝病或中毒性肝炎，还应了解患者疫水接触史等。
3．家族史 家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病。
4．过去史。
5．妊娠史。
6．饮酒史与冶游史。
7．病程 黄疸的病程可作为诊断的参考。
(二)症状
1．发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎的发热一般在中度以上，多伴有寒战，肝癌因癌组织坏死或继发感染常有发热。
2．腹痛 肝区隐痛或胀痛，常提示病毒性肝炎，持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆石症或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。
3．消化不良症状。
4．皮肤瘙痒 胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸可有轻度瘙痒，溶血性黄疸则无瘙痒。
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